IMC Formulaire – Partie 1Vous êtes éligibles à la chirurgie de l’obésité avec un IMC égal ou > 35? Pour une prise en charge de l'obésité à la clinique d'Orange, remplissez le formulaire :Déplacements obligatoires à la clinique d'Orange, Vaucluse. Ne pas répondre si vous êtes géographiquement trop loin. La clinique est spécialisée dans le traitement de l'obésité, sa chirurgie et l'accompagnement des patients lors d'opérations bariatriques.1 - Histoire de votre surpoids IMC Actuel ? —Veuillez choisir une option—+ de 4035 à 4030 à 3525 à 3018.5 à 2516.5 à 18.5- de 16.5 Depuis quel âge avez-vous un problème de surpoids ? Poids actuel ? Taille actuel ? Poids maximum dans votre vie ? Quand ? (âge) Considérez-vous que votre poids est stable ? ouinon2 - Vos habitudes alimentaires Combien de repas prenez-vous par jour ? Combien de collations ? Ingestion de quantités importantes aux repas ouinon Sensation de satiété en fin de repas ouinon Sensation de faim en permanence ouinon Boulimie / Perte de contrôle ouinon Réveils nocturnes pour manger ouinon Un repas sans dessert est un problème pour vous ? ouinon Grignotages sucrés ouinon Grignotages salés ouinon Votre alimentation est SaléeSucréles deux3 - Préparation des aliments Aimez vous faire la cuisine ? ouinon Mode de cuisson ? avec matière grassesans matière grasse Salez-vous beaucoup ? ouinon Combien de repas prenez-vous au restaurant par semaine ? 4 - Maladies associées Diabète ouinon Hypertension artérielle ouinon Cholestérol ouinon Apnée du sommeil ouinon Problèmes articulaires et osseux ouinon Autres maladies 5 - Chirurgie Pourquoi voulez-vous perdre du poids ? Quel est votre poids désiré ? Avez-vous déjà rencontré des personnes opérées d’une chirurgie de l’obésité ? ouinon Qu’attendez-vous de la chirurgie de l’obésité ? Quelle est à priori l’intervention que vous souhaitez ? Gastroplastie (anneau)SleeveBypassNe sait pas Enfin, merci de remplir vos coordonnées afin d'envoyer le formulaire médical ci-dessus.Renseignements personnels Nom(*) Prénom(*) Date de naissance(*) (aaaa-mm-jj) Téléphone(*) Adresse email(*) Adresse(*) Code postal(*) Ville(*) Je certifie habiter dans le 84, le 13, le 26 ou le 30. Et, je peux suivre le protocole pour une chirurgie de l'obésité. ouiNon, mais je certifie pouvoir venir aux différentes réunions et rendez-vous, malgré la distance. Dans le cas où vous ne pourriez pas suivre les étapes, rendez-vous et réunions liées à la chirurgie de l'obésité à la clinique (faute de proximité géographique, de non-éligibilité à la chirurgie de l'obésité, ...), merci de ne pas valider ce formulaire. Vous acceptez que les informations saisies soient utilisées pour notre relation médecin/patient. Copyright © 2025 www.obesite-traitement.fr - Tout droits réservés Fermer les réglages des cookies GDPR Résumé de la politique de confidentialité Cookies strictement nécessaires Cookies tiers Powered by GDPR Cookie Compliance Résumé de la politique de confidentialitéCe site utilise des cookies afin que nous puissions vous fournir la meilleure expérience utilisateur possible. Les informations sur les cookies sont stockées dans votre navigateur et remplissent des fonctions telles que vous reconnaître lorsque vous revenez sur notre site Web et aider notre équipe à comprendre les sections du site que vous trouvez les plus intéressantes et utiles. Cookies strictement nécessairesCette option doit être activée à tout moment afin que nous puissions enregistrer vos préférences pour les réglages de cookie. Activer ou désactiver les cookies Activé Désactivé Si vous désactivez ce cookie, nous ne pourrons pas enregistrer vos préférences. Cela signifie que chaque fois que vous visitez ce site, vous devrez activer ou désactiver à nouveau les cookies. Cookies tiersCe site utilise Google Analytics pour collecter des informations anonymes telles que le nombre de visiteurs du site et les pages les plus populaires.Garder ce cookie activé nous aide à améliorer notre site Web. Activer ou désactiver les cookies Activé Désactivé Veuillez activer d’abord les cookies strictement nécessaires pour que nous puissions enregistrer vos préférences !
