IMC Formulaire – Partie 1Vous êtes éligibles à la chirurgie de l’obésité avec un IMC égal ou > 35? Remplissez le formulaireNous vous recontacterons pour une prise de rendez-vous. (Durée 2min)1 - Histoire de votre surpoids IMC Actuel ? ---+ de 4035 à 4030 à 3525 à 3018.5 à 2516.5 à 18.5- de 16.5 Depuis quel âge avez-vous un problème de surpoids ? Poids actuel ? Taille actuel ? Poids maximum dans votre vie ? Quand ? (âge) Considérez-vous que votre poids est stable ? ouinon2 - Vos habitudes alimentaires Combien de repas prenez-vous par jour ? Combien de collations ? Ingestion de quantités importantes aux repas ouinon Sensation de satiété en fin de repas ouinon Sensation de faim en permanence ouinon Boulimie / Perte de contrôle ouinon Réveils nocturnes pour manger ouinon Un repas sans dessert est un problème pour vous ? ouinon Grignotages sucrés ouinon Grignotages salés ouinon Votre alimentation est SaléeSucréles deux3 - Préparation des aliments Aimez vous faire la cuisine ? ouinon Mode de cuisson ? avec matière grassesans matière grasse Salez-vous beaucoup ? ouinon Combien de repas prenez-vous au restaurant par semaine ? 4 - Maladies associées Diabète ouinon Hypertension artérielle ouinon Cholestérol ouinon Apnée du sommeil ouinon Problèmes articulaires et osseux ouinon Autres maladies 5 - Chirurgie Pourquoi voulez-vous perdre du poids ? Quel est votre poids désiré ? Avez-vous déjà rencontré des personnes opérées d’une chirurgie de l’obésité ? ouinon Qu’attendez-vous de la chirurgie de l’obésité ? Quelle est à priori l’intervention que vous souhaitez ? Gastroplastie (anneau)SleeveBypassNe sait pas
