IMC Formulaire - Partie 1 - Obésité traitement

Pour une prise en charge de l'obésité à la clinique d'Orange, remplissez le formulaire :

Déplacements obligatoires à la clinique d'Orange, Vaucluse.
Ne pas répondre si vous êtes géographiquement trop loin.

La clinique est spécialisée dans le traitement de l'obésité, sa chirurgie et l'accompagnement des patients lors d'opérations bariatriques.

1 - Histoire de votre surpoids IMC Actuel ?

Depuis quel âge avez-vous un problème de surpoids ?

Poids actuel ?

Taille actuel ?

Poids maximum dans votre vie ?

Quand ? (âge)

Considérez-vous que votre poids est stable ?

ouinon

2 - Vos habitudes alimentaires Combien de repas prenez-vous par jour ?

Combien de collations ?

Ingestion de quantités importantes aux repas

ouinon

Sensation de satiété en fin de repas

ouinon

Sensation de faim en permanence

ouinon

Boulimie / Perte de contrôle

ouinon

Réveils nocturnes pour manger

ouinon

Un repas sans dessert est un problème pour vous ?

ouinon

Grignotages sucrés

ouinon

Grignotages salés

ouinon

Votre alimentation est

SaléeSucréles deux

3 - Préparation des aliments Aimez vous faire la cuisine ?

ouinon

Mode de cuisson ?

avec matière grassesans matière grasse

Salez-vous beaucoup ?

ouinon

Combien de repas prenez-vous au restaurant par semaine ?

4 - Maladies associées Diabète

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Hypertension artérielle

ouinon

Cholestérol

ouinon

Apnée du sommeil

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Problèmes articulaires et osseux

ouinon

Autres maladies

5 - Chirurgie Pourquoi voulez-vous perdre du poids ?

Quel est votre poids désiré ?

Avez-vous déjà rencontré des personnes opérées d’une chirurgie de l’obésité ?

ouinon

Qu’attendez-vous de la chirurgie de l’obésité ?

Quelle est à priori l’intervention que vous souhaitez ?

Gastroplastie (anneau)SleeveBypassNe sait pas

Enfin, merci de remplir vos coordonnées afin d'envoyer le formulaire médical ci-dessus.

Renseignements personnels

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Je certifie habiter dans le 84, le 13, le 26 ou le 30. Et, je peux suivre le protocole pour une chirurgie de l'obésité. ouiNon, mais je certifie pouvoir venir aux différentes réunions et rendez-vous, malgré la distance.

Dans le cas où vous ne pourriez pas suivre les étapes, rendez-vous et réunions liées à la chirurgie de l'obésité à la clinique (faute de proximité géographique, de non-éligibilité à la chirurgie de l'obésité, ...), merci de ne pas valider ce formulaire.

Vous acceptez que les informations saisies soient utilisées pour notre relation médecin/patient.